Hiermit beantrage ich für die untenstehende Person die Mitgliedschaft im Verein escape e.V. . Die Aufnahme ist kostenfrei. Für die folgenden Monate ist ein Mitgliedsbeitrag zu entrichten, dessen Höhe sich aus der Gebührenordnung ergibt. Zur Zeit beträgt der monatliche Beitrag 2,50 EUR.

1. Antragsteller:
   

   Name:	____________________
   Adresse:	____________________
   	____________________
   	____________________
   Telefon:	____________________
   EMail:	____________________

2. Datenschutz:
   Ich bin damit einverstanden, daß der escape e.V. meine Daten zur Nutzer- und Mitgliederverwaltung sowie Abrechnung elektronisch speichert.

   [_]	Ich bin außerdem damit einverstanden, daß meine Adresse und freiwillige Angaben an Vereinsmitglieder weitergegeben werden.

Rückfragen können per EMail gerichtet werden an <[email protected]>.